CERE
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Formulaire d’inscription
MODALITE
Formulaire d’inscription
INSCRIPTION Européenne & Canadienne
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Identité
First
Last
E-mail
*
Date de naissance
*
Sexe
*
F
M
Taille (CM)
*
Poids (kg)
*
Etablissement scolaire l’année de l’échange (nom adresse)
*
Classe
*
Si nous manquons de garçons au Canada, accepteriez-vous une fille ?
*
Non, je préfère uniquement un garçon (si disponibilité canadienne)
Oui j’accepte une fille
adresse residentielle
*
code postale
*
ville
*
Téléphone fixe
Portable ( père)
Portable (mère)
Portable candidat
E-mail candidat
*
E-mail parents
*
profession père
Ligne de texte
Lieu de residence
Grande ville
Petite ville
Banlieue
Village
Type d'habitation
Maison individuelle
Appartement
Près de quelle grande ville
Votre partenaire aura-t-il sa propre chambre?
Oui
Non
Y a-t-il des fumeurs à la maison (candidat compris)?
Oui
Non
Fume(nt)-il(s) à l’extérieur de la maison?
Oui
Non
Nombre de frère(s) et/ou sœur(s) prénoms/âges :
Autre(s) personne(s) habitant à la maison:
Suivez-vous un traitement médical ? Un régime?
Oui
Non
Si oui précisez :
Avez-vous des allergies ?
Oui
Non
Avez-vous des animaux domestiques ?
Oui
Non
Décrivez-vous :
Sociable
Energique
Musicien(ne)
Instrument
Calme
extraverti(e)
Intellectuel(le)
Sportif
Artiste
Introverti(e)
Timide
Autre passion
Faites-vous du sport en club?
Oui
Non
Savez-vous nager ?
Oui
Non
Sport(s) pratiqué(s) occasionnellement
Je joue des instruments de musique suivants
En école de musique
Oui
Non
Nombre d’heures de cours par semaine
Instrument(s) à disposition à la maison
SPORT Temps passé (Heures par semaine)
Valeur sélectionnée :
0
AMIS Temps passé (Heures par semaine)
Valeur sélectionnée :
0
Musique (écouter, jouer) Temps passé (Heures par semaine)
Valeur sélectionnée :
0
Ordinateur Temps passé (Heures par semaine)
Valeur sélectionnée :
0
téléphone Temps passé (Heures par semaine)
Valeur sélectionnée :
0
télévision Temps passé (Heures par semaine)
Valeur sélectionnée :
0
lecture Temps passé (Heures par semaine)
Valeur sélectionnée :
0
devoirs Temps passé (Heures par semaine)
Valeur sélectionnée :
0
Seul(e), mes centres d’intérêts, y compris le sport, sont, par ordre de préférence (très important) :
Avec ma famille, mes centres d’intérêts, y compris le sport, sont, par ordre de préférence (très important) :
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE COLLEGE/LYCEE : (Nous ne sommes pas en mesure de prendre des candidats en internat) ———————————— / Nom de l’établissement actuel :
Classe
Adresse
Ville
Téléphone
E-mail
Nom du Chef d’Etablissement
Moyen de transport pour vous rendre à l’école :
Mangez-vous à la cantine ?
Oui
Non
Précisez :
Etablissement où vous serez l’année de l’échange, uniquement pour les 3ème (si différent du précédent) :
Classe
Adresse
Ville
Téléphone
E-mail
*
Nom du chef d'établissement
Moyen de transport pour vous rendre à l’école :
Mangez-vous à la cantine
Oui
Non
Contact et informations sur la famille, Nom et prénom du Père :
Nom et prénom du Père :
Parents divorcés ou garde du jeune par un responsable légal autre que les parents – Nom et adresse du parent ou responsable légal qui a la garde de l’enfant :
Modalités (facultatif)
200
Pour les parents divorcés, ou garde de l’enfant par un responsable légal, les modalités de garde seront à expliquer en détail dans le dossier familial – important pour le correspondant et sa famille de connaître votre environnement familial.
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